Formulir Pendaftaran

April 10, 2009 nilabeauty

Bagi yang berkeinginan menjadi Member dapat mengisi blangko Formulir dibawah ini dengan menyertakan fotocopy KTP (Pemohon), fotocopy cover Buku Rekening Bank (Pemohon), dan fotocopy Akte Anak (jika hak waris pada anak) atau fotocopy KTP (jika hak waris pada Suami/Istri). Dikirimkan melalui Email: nilasulistyani@yahoo.com atau Fax : 0274-51929. Atau dapat menghubungi HP. 0818-0402-4368.

Sponsor : Nila Sulistyani.

Nama Depan* :

Nama Belakang :

Nama Panggilan :

Jenis Kelamin : Pria /Wanita

Status Sipil : Menikah/ Belum Menikah

Tempat Lahir* :

Tanggal Lahir* :

Email* :

Situs Personal :

Jalan* :

Kota* :

Propinsi* :

Negara* :

Kode Pos :

Telp. :

Faks. :

HP: :

KTP* :

No. Rekening :

Nama Bank:

Nama Rekening :

Entry Filed under: Uncategorized

Trackback this post  |  Subscribe to comments via RSS Feed